Als zorgverlener moet u van elke patiënt een dossier bijhouden. Lees hier wat de regels zijn.
Als zorgverlener moet u van elke patiënt een dossier bijhouden. In het dossier staan gegevens over onder meer de gezondheid van de patiënt en over de behandeling.
Wat staat er in het medisch dossier?
Welke gegevens in het dossier moeten staan, is verschillend per behandeling en per beroepsgroep. In het medisch dossier zet u in ieder geval de basisgegevens van uw zorgverlening zoals:
- bevindingen bij uw onderzoek
- diagnose
- behandeling
- uitslagen van tests
- medische scans
- rapportages en verwijsbrieven
Burgerservicenummer in administratie
U moet het burgerservicenummer (BSN) van de patiënt in uw administratie opnemen. Dit nummer gebruikt u bij de uitwisseling van gegevens. Uw patiënt moet zich bij u kunnen identificeren met een geldig identiteitsbewijs.
Dossier bijhouden en bewaren
U zet alleen de noodzakelijke gegevens in het dossier en u moet het medisch dossier bijhouden. U legt vast waarvoor uw patiënt toestemming heeft gegeven als het gaat om het delen van de gegevens in het dossier. En wie op welk moment iets heeft aangepast of bekeken (logging). U moet het dossier ten minste 20 jaar bewaren.
Medische gegevens delen
U kunt de medische gegevens in het dossier delen met andere zorgverleners. U moet ervoor zorgen dat dit veilig gebeurt. En u moet hiervoor toestemming hebben van uw patiënt. U moet aan de patiënt vragen welke zorgverleners precies welke gegevens mogen bekijken. U legt deze toestemmingen vast in uw administratie.
Er komen nog eisen aan taal en techniek bij de elektronische gegevensuitwisseling in de zorg.
Rechten patiënt uitleggen
U moet uw patiënt uitleggen wat elektronische gegevensuitwisseling precies betekent. Hoe uw uitwisselingssysteem werkt. Met welke zorgverleners u de gegevens deelt, waarom u dat doet en wat de gevolgen hiervan zijn. U moet vertellen welke rechten uw patiënt heeft om bijvoorbeeld de gegevens te laten aanpassen of verwijderen.
Patiënt mag dossier bekijken
Een patiënt heeft het recht zijn medisch dossier in te kijken. Dat moet gratis en elektronisch kunnen. Uw patiënt moet ook een gratis elektronisch afschrift kunnen krijgen van het medisch dossier. En een overzicht welke zorgverlener bepaalde informatie heeft bekeken.
UZI-pas en AGB-code aanvragen
Wilt u als zorgverlener digitaal toegang tot vertrouwelijke patiëntinformatie? Dan heeft u een UZI-pas (Unieke Zorgverlener Identificatie) nodig. U vraagt de UZI-pas aan bij het UZI-register. Hiervoor heeft u een AGB-code (Algemeen GegevensBeheer) nodig. Deze vraagt u aan op AGBcode.nl. U gebruikt de AGB-code voor het digitale declaratieproces met zorgverzekeraars.
